呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策須知

一、職工門診統(tǒng)籌待遇標準

1、起付標準：在一個年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用（不含門診慢特病和特殊用藥醫(yī)療費用）統(tǒng)籌基金起付標準為：

2、支付限額：在一個年度內(nèi)累計支付限額為在職職工5000元、退休人員6000元。

3、支付比例：對起付標準以上、支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，在職職工支付比例三級醫(yī)療機構(gòu)60%、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%，退休人員增加5個百分點。定點零售藥店在職職工支付比例為60%，退休人員支付比例為70%，一個年度內(nèi)支付限額為2000元。（包含在職職工5000元、退休人員6000元年度限額內(nèi)）

二、職工住院統(tǒng)籌待遇標準

1、起付標準：首次住院三甲醫(yī)院為1000元，三乙醫(yī)院為800元，二級醫(yī)院為500元，二級及以下醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為300元。二次住院治療起付標準降低30%,第三次及以后住院的不設起付標準。注：（呼市職工首次在內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院住院比例因民族醫(yī)院傾斜政策降低30%，首次住院為700元，二次住院為490元，三次及以上不設起付標準。）

2、支付比例

備注：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一個年度內(nèi)最高支付限額為19萬元

門診慢特病待遇保障標準：

門診特殊用藥累計300元以上的費用按80%支付。起付線與慢特病共同累計。

三、異地就醫(yī)住院醫(yī)療費報銷標準

辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案人員在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例的基礎上降低10%;

*辦理跨省異地長期居住備案人員，住院報銷比例執(zhí)行我市支付標準；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案后，可在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費。

參保人員可在區(qū)內(nèi)異地定點醫(yī)院直接劃卡結(jié)算住院醫(yī)療費用，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。

四、參保人員就醫(yī)使用乙類藥品、診療項目、材料自負比例

五、 大額補充醫(yī)療保險的支付標準

職工大額醫(yī)療保險待遇支付范圍：

（一）住院醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用，年度累計在 7000元（含）至基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費的個人負擔部分按50%支付；基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費，乙類自負部分按50%支付，其余部分按95%支付。

（二）特殊用藥、門診慢特病治療費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用，年度累計支付在 3000元（含）至支付基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費的個人負擔部分按60%支付；基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費，乙類自負部分按60%支付，其余部分按95%支付。

（三）職工大額醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付限額為20萬元。

六、異地門診統(tǒng)籌費用直接結(jié)算方式

跨省異地長期居住人員備案后可在異地二級以上定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心劃卡直接結(jié)算門診統(tǒng)籌費用；跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后可在異地定點二級專科、 三級醫(yī)院劃卡直接結(jié)算門診統(tǒng)籌費用；參保人員可在區(qū)內(nèi)異地定點三級醫(yī)院劃卡直接結(jié)算門診統(tǒng)籌費用。